ISCRIZIONE CORSI DI FORMAZIONE

NOME DEL CORSO E PERIODO *

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LUOGO DI NASCITA (PROVINCIA) *

DATA DI NASCITA *

RESIDENZA (indirizzo con numero civico, località, provincia, CAP) *

INDIRIZZO E-MAIL *

RECAPITO TELEFONICO *

TITOLO DI STUDIO

DISCIPLINA/CODICE CONI *

DQ001 tiro con l'arco 3D
DQ002 tiro con l'arco flight e clout
DQ003 tiro con l'arco sky archery
DQ004 tiro con l'arco all targa (al chiuso e all'aperto)
DQ006 tiro con l'arco di campagna

Barrare la casella d’interesse ai fini della compilazione del Diploma Nazionale CSEN e del Tesserino Tecnico. È possibile esprimere una sola preferenza.

ASD DI APPARTENENZA *

L'ASD DI APPARTENENZA E' AFFILIATA A *

CSEN
altro (specificare nel campo successivo)

AFFILIAZIONE/I (non CSEN) DELL'ASD

INDIRIZZO E-MAIL DELL'ASD *

SEDE DELL'ASD *

NUMERO DI TESSERA CSEN PER L'ANNO IN CORSO E DATA DI SCADENZA *

ALTRE INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

Ad esempio, se già in possesso di qualifiche tecniche nell'ambito del Settore Nazionale Tiro con l'Arco CSEN o in altre realtà arcieristiche (da specificare).

PRIVACY *

Ai sensi del D.Lgs n.196/2003 acconsento che i dati contenuti nella presente Scheda d’iscrizione vengano gestiti e trattati ai soli fini e nell'ambito per l'iniziativa in questione (Informativa Privacy CSEN Nazionale consultabile sul sito www.csenarchery.org).

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